跨性別去病理化的歷史
跨性別去病理化是指不再把跨性別或性別多樣性身份本身視為疾病，並改變由這種認定產生的診斷、照護和制度障礙。它涉及醫學分類、當事人參與、知情同意、性別法律認定和服務可及性。去病理化並不意味著否認部分跨性別者的身體或心理痛苦，也不意味著取消其希望獲得的激素治療、手術或心理支持。[1][2]
這一歷史不是在某一年由一個機構宣布後便全部完成的過程。診斷分類的修改、國家醫療系統的切換、保險規則與法律改革有各自的時間表；同一時期，不同制度也可能採用不同名稱和要求。
醫學分類與病理化
疾病分類能夠統一病歷、統計和研究用語，也會影響醫療服務的安排與費用支付。當某種身份被放在精神障礙中時，分類還可能被用於解釋誰有資格決定自己的性別、誰應接受強制或繁重評估。去病理化爭論因此既關注診斷是否科學，也關注分類實際怎樣影響人的生活。[1][3]
「醫療需要」與「身份屬於疾病」不是同一判斷。一個人可以因希望改變身體而需要醫療，也可以因焦慮、抑鬱或遭受暴力需要心理支持；這些需要不能反過來證明其性別身份本身有病。相反，不需要手術或沒有嚴重痛苦，也不能被視為其身份不真實。[1]
DSM中的診斷變化
DSM-III與性別認同障礙
美國精神醫學學會的《精神障礙診斷與統計手冊》（DSM）是另一套重要診斷系統，並不是世界衛生組織的ICD。DSM-III於1980年納入包括兒童性別認同障礙和transsexualism在內的相關診斷。此後版本調整了類別劃分；DSM-IV及DSM-IV-TR以性別認同障礙等名稱組織相關診斷。[4][5]
這些歷史名稱反映了當時的分類方式。閱讀舊論文或病歷時應說明其版本，不能把舊名稱無條件作為現在對跨性別者的總稱。另一方面，也不能因為今天使用較新的名稱，就忽略舊制度曾怎樣決定醫療准入與社會認定。
2013年DSM-5的性別焦慮
2013年DSM-5將原來的gender identity disorder改為性別焦慮（gender dysphoria）。APA的當年說明強調，性別不符合社會期待本身不是精神障礙，診斷關注與相關情況伴隨的、具有臨床意義的痛苦或功能損害，並將其單獨成章，與性功能障礙及性慾倒錯障礙分開。[6]
這不是只把一個詞換成另一個詞。診斷的關注點從身份「有障礙」轉向需要照護的痛苦，同時仍保留精神醫學診斷。APA還解釋，完全取消這一診斷可能影響當時的保險與治療獲取；DSM-5加入過渡後標註，也涉及繼續治療的需要。[6]
因此，「DSM-5已經把跨性別徹底移出精神障礙分類」並不準確。它改變了診斷名稱、條件及重點，但與後來ICD-11把相關類別移入性健康章節，是不同改革。並非所有跨性別者都符合性別焦慮診斷，是否獲得這一診斷也不是判斷身份真假的通用標準。[6][7]
ICD修訂與當事人參與
ICD-10的歷史位置
ICD-10把易性症和兒童性別認同障礙等相關類別放在精神與行為障礙章節。WHO後來解釋，這種分類與跨性別及性別多樣性身份不是精神疾病的認識不相符，而且會產生嚴重污名。ICD-11的改革以改變這一分類位置為重要內容。[1]
ICD並不是只有精神疾病。它還編碼傷病、其他健康狀態及影響醫療服務的情況。因此，從精神障礙章節移出，與從整個醫療分類系統刪除，是不同選擇。去病理化中的一項持續問題是怎樣避免身份污名，同時保留獲得醫療、統計與支付所需要的依據。
2011—2012年的分類改革倡議
GATE在2011年組織海牙專家會議，參與者來自多個地區，包括當事人、醫學與人權領域人員。2012年公開的會議報告要求跨性別者積極參與界定自己的醫療需要，不應忽視其經驗；分類應關注需要照護的人與實際醫療需要，而不是把所有性別表達、身體多樣性或非二元身份都變成可診斷的異常。[2]
報告當時沒有聲稱已經向WHO提交一套最終分類方案。它記錄的是對修訂過程、用語、文化差異及去病理化方向的建議。這一點有助於區分倡議、專家討論、正式分類發布和最終通過，避免把運動文獻寫成已經生效的WHO規則。[2]
當事人參與還改變了討論的內容。問題不再只是醫生如何識別某類患者，也包括不接受醫療者是否會被不必要地診斷、非西方文化與非二元經驗能否被表達，以及醫療需要能否在尊重自我認同的條件下獲得支持。[2]
2016年的人權聲明
2016年5月，聯合國及區域人權專家共同呼籲停止將LGBT成人與兒童病理化，並要求改革分類、預防強制或非自願治療。聲明特別指出，污名化分類可能被用於為強制絕育、手術、激素治療或過度精神評估辯護，也可能阻礙自願獲得安全的性別肯定醫療。[3]
這項聲明是人權立場與改革呼籲，不是新的診斷手冊，也不是各國國內法已同時變更的證明。它把避免強制與保障自願醫療放在一起，說明去病理化並不等於排斥所有身體治療。
臨床研究與分類依據
分類改革還涉及如何理解痛苦與功能受損。跨性別者可能經歷強烈痛苦，但需要區分身體不一致、社會排斥、暴力、貧困與其他疾病的影響，不能把這些後果全部歸結為性別身份本身。
Robles等人在2016年發表一項墨西哥現場研究，對250名在專門診所接受服務的跨性別成年人進行回顧訪談，分析其青春期經歷。研究發現，報告的痛苦與功能困難與社會拒絕和暴力經歷密切相關，為將跨性別相關健康類別放在精神障礙之外提供了支持。[8]
這項研究的受訪者來自特定診所，採用回顧性設計，不能用其比例描述全球跨性別者，更不能據此斷言所有性別焦慮都只由歧視造成。它的價值在於檢驗一種分類假設：痛苦與功能損害未必是身份本身必然具有的特徵。分類修訂需要綜合這類研究、臨床經驗、健康服務需要與人權影響。
ICD-11：發布、通過與生效
三個不同時間點
| 時間 | 事件 | 含義 |
|---|---|---|
| 2018年6月18日 | WHO發布ICD-11預覽版本 | 供各國準備實施、翻譯與培訓，尚不等於世界衛生大會已通過 |
| 2019年 | 第72屆世界衛生大會通過ICD-11 | 國際分類獲得正式通過 |
| 2022年1月1日 | ICD-11正式生效 | 用於國際健康統計與報告；各國醫療和行政系統仍需實際實施 |
WHO的2018年發布公告明確說明了預覽、擬於2019年通過和2022年生效的安排；2022年資料也回顧2019年的正式通過，並鼓勵成員國推進切換。不能把這三個年份當作互相衝突的說法，也不應寫成2022年1月1日全世界所有病歷和醫保系統已經完成更新。[9][10]
新名稱與章節
ICD-11用青春期及成年期性別不一致、兒童期性別不一致等類別替代相關舊名稱，並把它們放入「與性健康有關的狀況」章節。WHO明確將這一改變與減少精神疾病標籤帶來的污名聯繫起來，同時保留分類以支持醫療和保險獲取。[1]
「性健康」並不意味著跨性別身份是一種性行為或性取向。它是醫療分類中的章節位置，涉及性別相關健康照護；性取向與性別認同仍是不同概念。也不能因為診斷移出精神障礙章節，就認為原本需要治療的抑鬱、焦慮或其他疾病已經無需處理。
青春期及成年期類別關註明顯、持續的性別不一致，不能在青春期開始前使用；兒童期另有定義與持續時間要求。WHO同時強調，非典型性別行為和偏好本身不足以作出診斷。喜歡某種衣服、玩具或活動，並不能單獨被解釋為需要醫學治療。[1]
保留分類與獲得醫療
保留健康類別的目的之一，是讓需要相關治療的人仍有服務、記錄和支付依據。這並不意味著每位跨性別者都必須接受診斷，也不等於每一國家已經為所有項目報銷。保險覆蓋、接診能力、費用與診療條件需要在具體系統中分別確認。[1]
去病理化因此可以包括相互關聯但不相同的改革：不將身份視為精神疾病、改善知情同意、減少不必要的准入障礙、支持自願醫療，以及改變使用醫學證明限制法律權利的制度。完成其中一項不能代替其他各項。
醫學分類與性別法律認定
法律性別變更有時要求診斷、手術或喪失生育能力。這類要求不只是臨床判斷，還影響證件、婚姻、工作與日常生活。2016年人權聲明已經把分類污名與法律認定中的苛刻條件聯繫起來，但具體法律改變仍通過各國的立法和司法程序進行。[3]
日本最高法院2023年認定其法律性別變更中的性腺條件違憲無效，是法律領域的一個例子。該決定針對具體條件，不能解釋為日本同時取消了所有診斷、外觀或其他法律要求。它也沒有直接修改其他國家的證件制度。[11]
另一方面，改變證件性別也不會自動替代醫生對具體治療的評估。自願接受激素或手術時，仍需要說明效果、限制、風險、生育影響與後續照護。減少不必要的身份審查和保持負責任的醫療評估，可以同時進行。[12]
中國大陸的相關制度
國際分類變化不等於中國大陸所有醫院已經同步改用同一名稱。就診時可能遇到易性症、性別焦慮或性別不一致等不同詞語；判斷文件用途時，需要看具體醫療項目與現行規範，不能只依據名稱認定醫生一定採用何種分類或要求。
《性別重置技術臨床應用管理規範（2022年版）》對生殖器切除、成形等主體手術的術前材料，列有由三級醫院精神科或心理科醫師開具的易性症、性別焦慮或性別不一致診斷證明。它不是全國所有激素治療、普通門診或心理諮詢的統一材料清單，也不能據此寫成所有跨性別者都必須先取得同一種證明。[13]
該規範還區分告知親屬、本人申請與知情同意等材料。「已告知直系親屬」不等於父母擁有普遍的手術否決權，也不等於原文要求父母全部到場簽字。具體醫療機構另有要求時，應確認依據與適用範圍，不能把某一家醫院的做法寫成全國法定條件。[13]
常見混淆
同性戀去病理化與跨性別去病理化
兩者有相關的運動背景，但對象和時間線不同。性取向描述吸引對象，性別認同描述個人的性別體驗。同性戀的分類改革不能被當作跨性別相關類別在同一年已經完成改革的證明，跨性別者也不因此被歸入一種特定性取向。
去病理化與不需要心理服務
去病理化不禁止心理諮詢。有人需要處理性別焦慮、創傷或其他精神健康問題，有人希望獲得過渡中的支持，也有人沒有這些需求。服務應針對本人實際需要，而不以改變其性別認同為目標。[3][12]
沒有痛苦與不能獲得照護
DSM的性別焦慮與ICD-11的性別不一致不是同一診斷，不能把某套手冊中的痛苦條件套在所有醫療系統中。希望獲得身體治療也不一定意味著本人目前已經嚴重抑鬱。實際准入條件、健康評估與支付制度仍需分別說明。
名稱更新與現實改變
更換詞語可以減少污名，但醫療等待、費用、地區差異與不尊重患者的做法，不會因此全部消失。歷史上的改革需要從分類文本、專業指南、法律、保險與日常服務幾個層面觀察，不能只用一個新名稱判斷所有問題都已經解決。
相關條目
參考資料
- ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 World Health Organization. Gender incongruence and transgender health in the ICD。
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 GATE. It’s time for reform: Trans Health Issues in the ICD，2012年5月1日，記錄2011年11月16—18日海牙專家會議。
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 聯合國及區域人權專家. Pathologization: Being Lesbian, Gay, Bisexual and/or Trans is Not an Illness，美洲人權委員會發布，2016年5月12日。
- ↑ American Psychiatric Association. History and Epidemiology，2017年教育資料。
- ↑ American Psychiatric Association. Report of the APA Task Force on Treatment of Gender Identity Disorder，2012年，見術語與診斷沿革部分。
- ↑ 6.0 6.1 6.2 American Psychiatric Association. Gender Dysphoria，2013年DSM-5說明資料。
- ↑ American Psychiatric Association. What is Gender Dysphoria?。
- ↑ Robles R, et al. Removing transgender identity from the classification of mental disorders: a Mexican field study for ICD-11. The Lancet Psychiatry, 2016, 3(9):850–859. DOI:10.1016/S2215-0366(16)30165-1；PubMed。
- ↑ World Health Organization. WHO releases new International Classification of Diseases (ICD 11)，2018年6月18日。
- ↑ World Health Organization. ICD-11 2022 release，2022年2月11日。
- ↑ Supreme Court of Japan. 2020 (Ku) 993, Decision of the Grand Bench, October 25, 2023。
- ↑ 12.0 12.1 Coleman E, et al. Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. International Journal of Transgender Health, 2022, 23(sup1):S1–S259. DOI:10.1080/26895269.2022.2100644。
- ↑ 13.0 13.1 國家衛生健康委. 性別重置技術臨床應用管理規範（2022年版），附件印刷頁68—71。